Devis Gratuit Civilité Mlle Mme Mr Nom et Prénom * Téléphone * Email * Type d'intervention(s) * Cliquez pour sélectionner... Anneau gastrique Sleeve gastrique Bypass Ballon gastrique Période souhaitée Age * Poids * Taille * Informations complémentaires Questionnaire Relatif Aux Patients Candidats À Une Chirurgie Bariatrique Le but de ce questionnaire est de sélectionner les patients éligibles à une chirurgie bariatrique et de préciser le geste chirurgical le mieux adapté. Antécédents médicaux (diabète, hypertension artérielle, arthrose, lombalgie, maladie cardiaque, phlébite, maladie du système…) Traitement éventuel en cours (précisez le nom du médicament, depuis quand ? et la dose) Antécédents psychiatriques (y compris les addictions) (Quelle maladie ? depuis quand ? Quel traitement ?) Interventions chirurgicales dans les antécédents (Pour la chirurgie abdominale : cœlioscopie / chirurgie ouverte : le nombre et le siège des incisions). Une photo du ventre de face est souhaitable. Existence ou non d'un reflux gastro-oesophagien (RGO), depuis quand ? Existence d’une dysthyroïdie (maladie de la glande thyroïde), quel traitement ? Existence d'un syndrome d'apnée de sommeil ? Appareillage nocturne ? Type d'obésité gynéoïde (bas ventre et/ou bassin) / androïde (cou et/ou la partie haute du tronc) Type d’alimentation : grignotage, sweet-eater, hyperphagie, boulimique….
